本文へ移動

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

公開日 2017年1月13日

概要 要介護(支援)認定を受けている被保険者が、居宅サービスを利用するときは、居宅サービス計画(ケアプラン)が必要になります。自分で作成することも出来ますが、居宅介護支援事業者に無料で作成を依頼することができます。居宅介護支援事業者に作成を依頼するとき又は既に届け出ている居宅介護支援事業者を変更するときに届け出ます。
届け出期間 随時
受付窓口 健康福祉課
介護保険・地域包括支援センターグループ
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号  
料金 無料
届出に必要なもの
  • 介護保険の被保険者証
  • 被保険者の印鑑
  • 被保険者のマイナンバー
  • 申請者(被保険者もしくは代理人)の身元確認
    (運転免許証など顔写真が入ったものもしくは医療保険証など2つ以上)
  • 代理人申請で被保険者証がない場合は委任状
その他の主な手続き  
備考  
申請書ファイル ダウンロード[PDF:97KB]
委任状 個人番号制度の開始により代理人が申請する場合は委任状が必要となります。
委任状ダウンロード[PDF:74KB]

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

PDFファイルの閲覧には Adobe Reader(無償)が必要です。Adobe Readerは、 Adobe社のサイトからダウンロードしてください。

ページトップへ