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介護保険情報開示請求書

公開日 2017年1月13日

概要 ケアプラン作成のため、要介護(支援)認定を受けた被保険者の認定に係る主治医意見書等の閲覧、写しの交付を請求する書類です。
届け出期間 当該被保険者と居宅介護(予防)支援や施設入所の契約を結んで以降
受付窓口 健康福祉課
介護保険・地域包括支援センターグループ
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号 0973-76-3821
料金 無料
届出に必要なもの 請求者印
その他の主な手続き サービス利用の証明ができる書類(居宅、入所等の契約書など)
※居宅介護(予防)支援事業所については、居宅サービス計画作成依頼(変更)の届出がある場合は不要
備考 事業所や施設の職員が行います。
申請書ファイル ダウンロード[PDF:117KB]

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

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