本文へ移動

介護保険負担限度額認定申請書

公開日 2017年1月13日

介護保険施設に入所・入院や、ショートステイを利用する際の食費と居住費(滞在費)について、負担限度額認定申請により負担する金額が軽減され、限度額までの支払いとなる場合があります。

対象となるのは、以下の表のうち利用者負担段階の第1から第3段階に該当する方です。

利用者負担段階 要件
第1段階 生活保護受給者/町民税非課税世帯の方で老齢福祉年金受給者
第2段階 町民税非課税世帯の方で、課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円以下の方 ※注1
第3段階 町民税非課税世帯の方で、課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円超えの方
第4段階 上記第1段階から第3段階以外の方

平成27年8月1日以降適用分については、以下の要件が追加になりました。

(1)世帯分離している配偶者がいる場合は、配偶者も町民税が非課税であること。
(2)預貯金等が単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下であること。

※注1:平成28年8月1日以降、第2・3段階の収入基準に非課税年金(遺族年金・障害年金)の収入が追加されました。

特例減額措置

上記第1段階から第3段階以外の方で、次の要件を満たす方は特例として、申請により食費・居住費(滞在費)が第3段階の負担軽減を受けることができます。(ただし、短期入所生活介護(介護予防)・短期入所生活療養介護(介護予防)の利用については、適用されません。)

  1. 世帯構成員が2名以上であること
  2. 介護保険施設に入所し、利用者負担段階第4段階の食費・居住費(滞在費)を負担していること。
  3. 世帯の年間収入から、施設の利用者負担(介護サービスの利用者負担、食費、居住費)の見込み額を除いた額が80万円以下となること
  4. 世帯の現金、預貯金等の額が合計450万円以下であること
  5. 世帯が日常生活に必要な資産以外に利用し得る資産がないこと
  6. 介護保険料を滞納していないこと
有効期間 申請日の属する月の初日から翌年度の7月末日まで。
(4月から7月までの申請分は当該年度の7月末日まで)
※申請日は提出された日が申請日となります。郵送での申請も可能ですが 申請日は健康福祉課へ到着した日となります。
(遡った日付で申請することはできません。)
受付窓口 健康福祉課
介護保険・地域包括支援センターグループ
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号 0973-76-3821
料金 無料
届出に必要なもの
  • 介護保険負担限度額認定申請書
添付書類
  1. 介護保険被保険者証
  2. 利用者及び配偶者のマイナンバー(個人番号)
  3. 利用者及び配偶者の印鑑(朱肉を使用するもの)
  4. 利用者及び配偶者の保有するすべての預貯金等の通帳等の写し
    ※申請日から2か月前までのもので銀行名・支店・口座番号・名義の分かる部分と、最終残額の確認できる部分の写しが必要です
  5. 配偶者の課税証明(他市町村課税の非課税配偶者がいる場合)
  6. 申請者(利用者本人もしくは代理人)の身元確認できるもの
    (運転免許証など顔写真が入ったものもしくは医療保険証など2つ以上)
その他の手続き 特例減額措置の手続きをされる方は、直接お問い合わせください。
※その他必要書類の添付が必要となります。
申請書ファイル 平成28年度〜 ※印刷する際は両面印刷でお願いします。

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

PDFファイルの閲覧には Adobe Reader(無償)が必要です。Adobe Readerは、 Adobe社のサイトからダウンロードしてください。

ページトップへ