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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)

公開日 2017年1月13日

概要 給付対象となる福祉用具を被保険者が1割負担で購入した後、販売事業者が9割もしくは8割分の請求を行なうための申請書です。
届け出期間 購入後2年以内
受付窓口 健康福祉課
介護保険・地域包括支援センターグループ
(介護支援専門員又は販売事業者が申請の代行を行ないます。)
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号 0973-76-3821
料金 無料
届出に必要なもの
  • 被保険者の印鑑
  • 介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費請求書
  • 福祉用具のカタログ(コピー可)
  • 見積書
  • 領収書
  • 利用計画書
その他の主な手続き  
備考 給付対象限度額は1年間に10万円が上限です。
申請書ファイル ダウンロード[PDF:812KB]

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

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