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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費請求書

公開日 2017年1月13日

概要 給付対象となる福祉用具を購入した後、支給申請書と同時に請求する請求書です。
届け出期間 購入後2年以内
受付窓口 健康福祉課
介護保険・地域包括支援センターグループ
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号 0973-76-3821
料金 無料
届出に必要なもの  
その他の主な手続き  
備考 10割負担で購入したときは被保険者が請求し、1割もしくは2割負担で購入したときは販売事業者が被保険者の委任を受けて請求します。
申請書ファイル ダウンロード[PDF:361KB]

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

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