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介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書

公開日 2017年1月13日

概要 介護保険サービス利用時の1月あたりの自己負担額が上限額を超えたとき、その超えた分を介護保険高額介護(居宅支援)サービス費として申請する書類です。
届け出期間 サービス利用月の翌月以降2年以内
受付窓口 健康福祉課
介護保険・地域包括支援センターグループ
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号 0973-76-3821
料金 無料
届出に必要なもの
  • 被保険者の印鑑
  • 被保険者本人の振込口座番号
  • 本人のマイナンバー
  • 申請者(本人もしくは代理人)の身元確認
    (運転免許証など顔写真が入ったものもしくは医療保険証など2つ以上)
  • 介護保険被保険者証(代理人申請で被保険者証がない場合は委任状も可)
その他の主な手続き  
備考 上限額
  • 被保護者又は非課税世帯の老齢福祉年金受給者 15,000円
  • 非課税世帯24,600円
  • 一般世帯37,200円
  • 現役並み所得者44,400円
申請は月毎に行ないます。
また、1つの世帯で2人以上の介護保険サービスの利用があったときは合算した額で計算します。
申請書ファイル ダウンロード[PDF:115KB]
委任状 個人番号制度の開始により代理人が申請する場合で介護保険被保険者証がない場合は委任状が必要となります。
委任状ダウンロード[PDF:74KB]

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

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