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身体障害者(児)補装具交付・修理申請書

公開日 2017年1月13日

概要 身体障害者福祉法の規定による補装具の交付及び修理を受けるための申請書です。
届け出期間 随時
受付窓口 健康福祉課
福祉グループ
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号 0973-76-3821
料金 無料
届出に必要なもの
  • 医師意見書(補装具の種類によって必要な場合と不要な場合があります。)
  • 税務資料開示同意書
  • 身体障害者手帳
  • 印鑑
  • 個人番号カード(個人番号カードがない場合は、通知カード)
その他の主な手続き  
備考 交付・修理を受ける際には、世帯の前年の所得税額等に応じた負担金が必要となります。
申請書ファイル 支給申請書[PDF:74KB]
税務資料の開示(閲覧)に関する同意書[PDF:47KB]
各種医師意見書様式については
大分県身体障害者更生相談所 医師意見書 様式 ダウンロード

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

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