本文へ移動

老人ホーム入所申出書

公開日 2017年1月13日

概要 老人ホームへの入所を希望する時の申出書です。
届け出期間 随時
受付窓口 健康福祉課
福祉グループ
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号 0973-76-3821
料金 無料
届出に必要なもの
  • 診断書
  • 簡易知能評価スケール(HDS-R)
  • 収入申告書
  • 民生委員の意見書
  • 戸籍謄本
  • 住民票(世帯全員が記載されているもの)
入所対象者(老人)
  • 年金証書の写し
  • 年金が振り込まれた金融機関の通帳の写し(前年の1月1日から12月31日)
  • 町民税課税証明書
扶養義務者
  • 所得税課税状況を証明できる書類(「確定申告」をされた方は「確定申告」の写し
  • 給与所得のみの方は「給与源泉徴収票」)
  • 町民税課税証明書
その他の主な手続き  
備考 申請は無料(各種証明書は有料)ですが、入所が決まると収入に応じて毎月負担金が必要となります。
申請書ファイル ダウンロード[PDF:781KB]

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

PDFファイルの閲覧には Adobe Reader(無償)が必要です。Adobe Readerは、 Adobe社のサイトからダウンロードしてください。

ページトップへ