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介護給付費取消依頼書

公開日 2018年12月20日

概要 介護給付費の請求内容に誤りがあった際に、取消を依頼する様式です。
受付窓口 健康福祉課
介護保険・地域包括支援センターグループ
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号 0973-76-3821
届出に必要なもの

過誤請求時と修正後の利用明細書を添付してください。

※修正箇所にマーキングをお願いします。

申請書ファイル 介護給付費取消依頼書[DOCX:16KB]

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

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