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介護保険被保険者証等再交付申請書

公開日 2017年1月13日

概要 紛失、破損等により被保険者証等の再発行が必要な場合に申請します。
届け出期間 随時
受付窓口 健康福祉課
介護保険・地域包括支援センターグループ
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号 0973-76-3821
料金 無料
届出に必要なもの
  • 破損した書類(紛失のときは不要)
  • 本人のマイナンバー
  • 申請者(本人もしくは代理人)の身元確認
    (運転免許証など顔写真が入ったものもしくは医療保険証など2つ以上)
  • 代理人申請で被保険者証がない場合は委任状
その他の主な手続き  
備考  
申請書ファイル ダウンロード[PDF:59KB]
委任状 個人番号制度の開始により代理人が申請する場合は委任状が必要となります。
委任状ダウンロード[PDF:74KB]

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

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