居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

公開日 2017年1月13日

更新日 2025年4月1日

概要	要介護（支援）認定を受けている被保険者が、居宅サービスを利用するときは、居宅サービス計画（ケアプラン）が必要になります。自分で作成することも出来ますが、居宅介護支援事業者に無料で作成を依頼することができます。居宅介護支援事業者に作成を依頼するとき又は既に届け出ている居宅介護支援事業者を変更するときに届け出ます。
届け出期間	随時
受付窓口	地域共生支援課介護保険グループ
受付時間	8：30から17：00（閉庁日を除く）
受付電話番号
料金	無料
届出に必要なもの	介護保険の被保険者証被保険者の印鑑被保険者のマイナンバー申請者（被保険者もしくは代理人）の身元確認（運転免許証など顔写真が入ったものもしくは医療保険証など2つ以上）代理人申請で被保険者証がない場合は委任状
その他の主な手続き
備考
申請書ファイル	ダウンロード[PDF：109KB]
委任状	個人番号制度の開始により代理人が申請する場合は委任状が必要となります委任状[PDF：74KB]

お問い合わせ

地域共生支援課

TEL：0973-76-3821

FAX：0973-76-3840(共通)

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