本文へ移動

文字の大きさ:
背景色:

介護保険負担限度額認定申請書

公開日 2017年1月13日

介護保険施設に入所・入院や、ショートステイを利用する際の食費と居住費(滞在費)について、負担限度額認定申請により負担する金額が軽減され、限度額までの支払いとなる場合があります。

対象となるのは、町民税非課税世帯(世帯分離している配偶者がいる場合は、配偶者も町民税が非課税であること。)で、以下の表のうち利用者負担段階の第1から第3段階に該当する方です。

令和3年7月末までの預貯金等の要件は、単身1,000万円以下、夫婦2,000万円以下となります。
※ 令和3年8月1日以降の預貯金等の要件は、次の表が適用されます。

利用者負担段階 収入等の要件 預貯金等の要件
第1段階 生活保護受給者/老齢福祉年金受給者
第2段階 年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円以下の方 単身 650万円以下、夫婦 1,650万円以下
第3段階① 年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円超120万円以下 単身 550万円以下、夫婦 1,550万円以下
第3段階② 年金収入額と合計所得金額の合計額が年額120万円超 単身 500万円以下、夫婦 1,500万円以下
第4段階 上記第1段階から第3段階以外の方

※年金収入額には、非課税年金(遺族年金・障害年金)を含みます。

令和3年8月1日から介護保険施設入所者・ショートステイ利用者の食費(日額)の負担限度額も変わります。

負担段階 施設入所者 ショートステイ利用者

~令和3年7月

令和3年8月~ ~令和3年7月 令和3年8月~
第2段階  390円 390円 390円 600円
第3段階① 650円 650円 650円 1,000円
第3段階② 650円 1,360円 650円 1,300円

 

特例減額措置

上記第1段階から第3段階以外の方で、次の要件を満たす方は特例として、申請により食費・居住費(滞在費)が第3段階の負担軽減を受けることができます。(ただし、短期入所生活介護(介護予防)・短期入所生活療養介護(介護予防)の利用については、適用されません。)

  1. 世帯構成員が2名以上であること
  2. 介護保険施設に入所し、利用者負担段階第4段階の食費・居住費(滞在費)を負担していること。
  3. 世帯の年間収入から、施設の利用者負担(介護サービスの利用者負担、食費、居住費)の見込み額を除いた額が80万円以下となること
  4. 世帯の現金、預貯金等の額が合計450万円以下であること
  5. 世帯が日常生活に必要な資産以外に利用し得る資産がないこと
  6. 介護保険料を滞納していないこと
有効期間 申請日の属する月の初日から翌年度の7月末日まで。
(4月から7月までの申請分は当該年度の7月末日まで)
※申請日は提出された日が申請日となります。郵送での申請も可能ですが 申請日は健康福祉課へ到着した日となります。
(遡った日付で申請することはできません。)
受付窓口 健康福祉課
介護保険グループ
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号 0973-76-3821
料金 無料
届出に必要なもの
  • 介護保険負担限度額認定申請書
添付書類
  1. 介護保険被保険者証
  2. 利用者及び配偶者のマイナンバー(個人番号)
  3. 利用者及び配偶者の印鑑(朱肉を使用するもの)
  4. 利用者及び配偶者の保有するすべての預貯金等の通帳等の写し
    ※申請日から2か月前までのもので銀行名・支店・口座番号・名義の分かる部分と、最終残額の確認できる部分の写しが必要です
  5. 配偶者の課税証明(他市町村課税の非課税配偶者がいる場合)
  6. 申請者(利用者本人もしくは代理人)の身元確認できるもの
    (運転免許証など顔写真が入ったものもしくは医療保険証など2つ以上)
その他の手続き 特例減額措置の手続きをされる方は、直接お問い合わせください。
※その他必要書類の添付が必要となります。
申請書ファイル

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

PDFファイルの閲覧には Adobe Reader(無償)が必要です。Adobe Readerは、 Adobe社のサイトからダウンロードしてください。

ページトップへ