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介護保険特定負担額認定申請書(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)

公開日 2017年1月13日

概要 旧措置入所者の食費及び居住費に係る特定負担限度額認定を受けるときの申請書です。
届け出期間 毎年7月末日までに申請
受付窓口 健康福祉課
介護保険・地域包括支援センターグループ
受付時間 8:30から17:00(閉庁日を除く)
受付電話番号 0973-76-3821
料金 無料
届出に必要なもの
  • 介護保険の被保険者証
    (ない場合で代理人が申請する場合は委任状も可)
  • 本人のマイナンバー
  • 本人もしくは代理人の身元確認ができるもの
    (運転免許証など顔写真入りのもの、もしくは医療保険証などを2つ以上)
その他の主な手続き  
備考  
申請書ファイル (旧措置)特定負担限度額認定申請書[PDF:77KB]

お問い合わせ

健康福祉課
電話:0973-76-3821(健康福祉課)
FAX:0973-76-3840(共通)

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