介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）

公開日 2017年1月13日

更新日 2025年4月1日

概要	給付対象となる福祉用具を被保険者が1割から3割負担で購入した後、販売事業者が9割から7割分の請求を行なうための申請書です。購入前に申請書（その他の必要な書類は除く）の提出をお願いします。申請後速やかに町が審査し、申請者へ連絡いたしますので、その後に購入して下さい。また、購入後は速やかに提出済みの申請書を除くその他の必要な書類の提出をお願いいたします。
届け出期間	購入後2年以内
受付窓口	地域共生支援課介護保険グループ（介護支援専門員又は販売事業者が申請の代行を行ないます。）
受付時間	8：30から17：00（閉庁日を除く）
受付電話番号	0973-76-3821
料金	無料
届出に必要なもの
その他の主な手続き
備考	・給付対象限度額は1年間に10万円が上限です。・事務連絡[PDF：481KB]
申請書ファイル	ダウンロード[PDF：812KB]

お問い合わせ

地域共生支援課

TEL：0973-76-3821

FAX：0973-76-3840(共通)

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