介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費請求書

公開日 2017年1月13日

更新日 2025年4月1日

概要	給付対象となる福祉用具を購入した後、支給申請書と同時に請求する請求書です。受領委任払いの場合、支給申請書を除くその他の必要書類と同時に請求する請求書です。
届け出期間	購入後2年以内
受付窓口	地域共生支援課介護保険グループ
受付時間	8：30から17：00（閉庁日を除く）
受付電話番号	0973-76-3821
料金	無料
届出に必要なもの	受領委任払いの場合、以下の書類の提出も必要です・福祉用具のカタログ（コピー可）・見積書・領収書・利用計画書
その他の主な手続き
備考	10割負担で購入したときは被保険者が請求し、1割から3割負担で購入したときは販売事業者が被保険者の委任を受けて請求します。
申請書ファイル	ダウンロード[PDF：70KB]

お問い合わせ

地域共生支援課

TEL：0973-76-3821

FAX：0973-76-3840(共通)

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