介護保険法に基づく指定居宅介護支援を行うためには、九重町の指定を受ける必要があります。また、各種変更等の届出・申請の提出や、６年ごとの更新を受けることが義務づけられています。必要に応じて下記様式により、申請・届出を行ってください。

指定申請関係

届出の時期　

指定申請	指定を受ける日の２か月前までに申請してください。
指定更新申請	指定有効期間満了日の２か月前までに申請をしてください。
変更届出	変更があったときから１０日以内に届け出てください。
休止・廃止届	事業の休止・廃止予定日の１か月前までに届け出てください。 （利用者の方の不利益にならないよう、早期の調整をお願いします）
再開届	事業を再開したときは、１０日以内に届け出てください。

加算届出 （給付費算定に係る届出）

１５日まで（閉庁日の場合はその前日まで）に届出の場合は翌月から適用とし、   １６日以降に届出の場合は翌々月からの適用となります。

居宅介護支援事業指定関係様式

様式第１号	様式第1号_居宅介護(予防)支援指定申請書[XLSX：19KB]
様式第２号	様式第2号_居宅介護支援変更届出[DOC：40KB]
	様式第2号_予防支援変更届出[DOC：40KB]
様式第３号	様式第3号_廃止・休止届出書[DOC：35KB]
	様式第3号_再開届出[DOC：34KB]
様式第４号	様式第4号_指定辞退届出書[XLSX：26KB]
様式第５号	様式第5号_居宅介護(予防)支援指定更新申請書[XLSX：21KB]

添付書類　チェック表に記載している各種添付書類をご提出ください。

新規申請・更新申請

居宅介護支援	添付書類(居宅介護支援)[PDF：90KB]
介護予防支援	添付書類(介護予防支援)[PDF：88KB]

変更届

居宅介護支援	添付書類(変更・居宅介護支援）[PDF：68KB]
介護予防支援	添付書類(変更・介護予防支援)[PDF：67KB]

 ☆　参考様式　☆

記載事項（居宅介護支援事業所）	付表10_居宅介護支援事業所[XLSX：18KB]
記載事項（介護予防支援事業所）	付表11_予防支援[DOC：44KB]
勤務体制及び勤務形態	参考様式1(勤務体制及び勤務形態) [XLSX：20KB]
経歴書	参考様式2(経歴書)[XLS：32KB]
介護支援専門員一覧	参考様式3(介護支援専門員一覧)[XLS：30KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7(苦情処理)[DOC：28KB]
誓約書（暴力団排除）	参考様式10(誓約書(暴力団排除))[DOC：26KB]
誓約書（介護保険法＿居宅介護）	参考様式13(介護保険法に伴う誓約書_居宅介護支援)[DOC：43KB]
誓約書（介護保険法_予防支援）	参考様式14(介護保険法に伴う誓約書_介護予防支援)[DOC：53KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	(地域密着型・居宅支援)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLS：70KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	介護給付費算定に係る体制状況一覧表[XLSX：331KB]

加算

情報通信機器等の活用等の体制	別紙10‐５(情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書)[XLS：122KB]
特定事業所加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ 特定事業所医療介護連携加算	別紙10-3(特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書）[XLS：122KB]
	別紙10-3付表(特定事業所加算（居宅介護支援）に係る確認書）[XLSX：26KB]
ターミナルケアマネジメント加算	別紙10-3(特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書）[XLS：122KB]
特定事業所加算Ａ	別紙10-4(特定事業所加算Ａ（居宅介護支援)に係る届出書)[XLS：122KB]
	別紙10-4付表(特定事業所加算Ａ（居宅介護支援）に係る確認書)[XLSX：22KB]
中山間地域等における小規模事業所加算	別紙19(中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書)[XLSX：18KB]
入院時情報提供書、退院・退所情報記録書	入院時情報提供書、退院・退所加算に係る様式例(平21.3.13老振発0313001)[XLSX：52KB]

 

特定事業所集中減算の取扱いについて

　◀◀◀　居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算取扱要領[DOCX：34KB]

判定期間と減算適用期間

判定期間	減算適用期間	書類提出期限
前期：３月１日～８月末日	１０月１日～３月３１日	９月１５日まで
後期：９月１日～２月末日	４月１日～９月３０日	３月１５日まで

手続き

① 紹介率最高法人に８０％を超えて集中している場合は、減算対象となりますが、「正当な理由」があると認められる場合は減算対象としません。
②町が定めた「正当な理由」に該当する場合は、その理由に応じた添付書類の提出が必要です。

※減算要件に該当した事業所は、減算適用期間の居宅介護支援費の全てについて減算が適用されます。

提出書類

◀◀◀（参考）フローチャート[XLSX：25KB]

特定事業所集中減算に係る判定様式	別紙１[XLS：75KB]
特定事業所集中減算に係る届出書	別紙２[XLS：33KB]
理由書（正当な理由がある場合）	別紙３[PDF：137KB]
再計算書	別紙４[XLS：34KB]
居宅介護支援事業者別利用者数	別紙５[XLSX：13KB]
居宅介護サービス事業所の選択に関する理由書	別紙６[DOCX：19KB]

訪問回数の多いケアプランの届出について

　平成３０年１０月より、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護（生活援助型）
をケアプランに位置付ける場合には、保険者への届出が義務付けられました。

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護

◀◀◀「厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護」（平成３０年厚生労働省告示２１８号）[PDF：157KB]

要介護度	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
基準回数	２７回	３４回	４３回	３８回	３１回
※上記の回数には、身体介護に引き続き生活援助が中心である訪問介護を行う場合の回数を含みません。 　※平成３０年１０月１日以降に作成又は変更（軽微な変更を除く。）し、その後、利用者の同意を得たものが対象となります。

届出の時期

　　ケアプランを作成又は変更した月の翌月の末日まで
　　（例）平成３０年１０月に利用者の同意を得たケアプランを交付した場合　→　平成３０年１１月末日までに届出

提出書類

（１）一定回数以上の訪問介護を位置付けた居宅介護サービス計画に係る届出書[DOCX：18KB]

（２）居宅介護サービス計画書　（第１表　～　第７表）

（３）アセスメントシート

（４）（必要に応じて）訪問介護計画書

☆　届出のあったケアプランについては、「地域ケア会議」等を活用して、多職種の視点から検証を行う予定です。