公開日 2019年12月12日
介護保険法に基づく地域密着型サービスを行うためには、九重町の指定を受ける必要があります。また、各種変更等の届出・申請の提出や、６年ごとの更新を受けることが義務づけられています。必要に応じて下記様式により、申請・届出を行ってください。
指定申請関係
届出の時期
| 指定申請 | 指定を受ける日の２か月前までに申請してください。 |
| 指定更新申請 | 指定有効期間満了日の２か月前までに申請をしてください。 |
| 変更届出 | 変更があったときから１０日以内に届け出てください。 |
| 休止・廃止届 |
事業の休止・廃止予定日の１か月前までに届け出てください。 （利用者の方の不利益にならないよう、早期の調整をお願いします） |
| 再開届 | 事業を再開したときは、１０日以内に届け出てください。 |
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加算届出 （給付費算定に係る届出） |
地域密着型通所介護 |
１５日まで（閉庁日の場合はその前日まで）に届出の場合は翌月から適用とし、
１６日以降に届出の場合は翌々月からの適用となります。 |
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認知症対応型共同生活介護 地域密着型介護老人福祉施設 |
毎月の１日に届出の場合は当該月から適用とし、
毎月の１日以外に届出の場合は翌月からの適用となります。 |
地域密着型サービス事業指定関係様式
| 様式第１号 | 様式第1号_地域密着型指定(更新)申請書[DOCX：18KB] |
| 様式第２号 | 様式第2号_変更届出[DOC：43KB] |
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様式第３号 |
様式第3号_再開届出[DOC：34KB] |
| 様式第3号_廃止・休止届出書[DOC：35KB] | |
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様式第４号 |
様式第4号_指定辞退届出書[XLSX：26KB] |
添付書類 チェック表に記載している各種添付書類をご提出ください。
新規申請・更新申請
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 添付書類(認知対応型共同生活介護)[PDF：92KB] |
| 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 | 添付書類(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）[PDF：88KB] |
| 地域密着型通所介護 | 添付書類(地域密着型通所介護)[PDF：86KB] |
変更届
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 添付書類(変更・認知症対応型共同生活介護)[PDF：71KB] |
| 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 | 添付書類(変更・地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）[PDF：73KB] |
| 地域密着型通所介護 | 添付書類(変更・地域密着型通所介護）[PDF：66KB] |
☆ 参考様式 ☆
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記載事項（認知症対応型共同生活介護）
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記載事項（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）
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| 記載事項（地域密着型通所介護） | 付表9_地域密着型通所介護[XLSX：16KB] |
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勤務体制及び勤務形態
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経歴書
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介護支援専門員一覧
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| 建物の設備の概要 | 参考様式4(建物・設備等の概要)[DOC：74KB] |
| 運営推進会議の設置概要 | 参考様式5(運営推進会議の設置概要)[DOC：34KB] |
| 施設設置地域の同意に関する状況 | 参考様式6(施設設置地域の同意に関する状況)[DOC：31KB] |
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
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誓約書（暴力団排除）
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誓約書（介護保険法＿地域密着型）
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誓約書（介護保険法_(予防)地域密着型）
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
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加算届出
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙3-2(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書)[XLS：70KB] |
|---|---|
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1-3(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表）[XLSX：331KB] |
| 下記【 各種加算に係る添付書類 】をご確認のうえ、必要な様式を提出してください。 | |
| 加算の算定に係る様式 | 別紙 （算定に係る様式）[XLS：506KB] |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1（勤務体制及び勤務形態）[XLSX：20KB] |
| 身体拘束廃止取組の有無 | 別紙(身体拘束廃止取組に係る届出書)[DOCX：22KB] |
【 各種加算に係る添付書類 】
（ⅰ）認知症対応型共同生活介護
| 項目 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 割引 | 給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5-2 |
| LIFEへの登録 | なし | |
| 職員の欠員による減算 |
減算適用の場合なし 減算解消の場合 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（※算定開始月のもの） ・資格者証、研修修了の写し |
参考様式1 |
| 身体拘束廃止取組の有無 | 身体拘束廃止取組に係る届出書 | 別紙 |
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３ユニットの事業所が夜勤職員 を2人以上とする場合の減算 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（※算定開始月のもの） | |
| 夜間支援体制加算 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※算定開始月のもの） |
参考様式1 |
| 若年性認知症利用者受入加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※算定開始月のもの） | |
| 利用者の入院中の体制 | なし | |
| 看取り介護加算 |
看取りに関する指針 看取りに関する職員研修計画 |
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| 医療連携体制加算 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※算定開始月のもの） 看護師の資格証の写し 病院・訪問看護ステーション等との契約書等（※契約関係がある場合） 重度化した場合の対応に係る指針 |
参考様式1
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| 認知症専門ケア加算 |
加算に係る確認書 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） ※加算Ⅰの場合 認知症介護実践リーダー研修の修了証（写） 会議の開催計画が確認できるもの ※加算Ⅱの場合 加算Ⅰの添付書類に加え、認知症介護指導者研修修了証の写し、認知症ケアに関する研修計画等 |
別紙32 参考様式1 |
| 科学的介護推進体制加算 | なし（※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です） | |
| サービス提供体制強化加算 |
加算に関する届出書 加算に関する確認書 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの）
※加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲを算定する場合 介護福祉士の資格証の写し ※加算Ⅰ・Ⅲを算定する場合 勤続年数等証明書 |
別紙12-6 別紙12-6付表 参考様式1
別紙12別添 |
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介護職員処遇改善加算 介護職員等特定処遇改善加算 |
「介護職員処遇改善加算及び特定介護職員処遇改善加算について」をご覧ください。 |
（ⅱ）地域密着型介護老人福祉施設
| 項目 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 割引 | 給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5-2 |
| LIFEへの登録 | なし | |
| 職員の欠員による減算 |
減算適用の場合なし 減算解消の場合 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） ・資格者証、研修修了の写し |
参考様式1 |
| 栄養ケア・マネジメントの未実施による減算 | 栄養マネジメントに関する届出書 | 別紙11 |
| 身体拘束廃止取組の有無 | 身体拘束廃止取組に係る届出書 | 別紙 |
| 日常生活継続支援加算 |
日常生活支援加算に関する届出書又はテクノロジーの導入による 日常生活継続支援加算に関する届出書 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 介護福祉士の資格証の写し その他該当することが把握できる資料 |
別紙16又は 別紙16‐2 参考様式1
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| テクノロジーの導入 （日常生活支援加算関係） |
※上記と同じ | |
| 看護体制加算Ⅰ・Ⅱ |
看護体制加算に係る届出書 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 看護師の資格証の写し ※加算Ⅱを算定する場合 ・看護師と24時間連絡できる体制を確保している資料又は訪問看護ステーションとの 連携協定書等の写し |
別紙9-3 参考様式1
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| 夜勤職員配置加算 |
夜勤職員配置加算算定表 加算算定のための勤務状況確認表 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 看護職員資格者証の写し ※加算Ⅲ又はⅣを算定する場合は次の修了証の写し ①社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第1条各号のいずれかの行為の実地研修を修了した 介護福祉士 ②特定登録証の交付を受けた特定登録者、新特定登録証の交付を受けている新特定登録者 ③認定特定行為業務従事者 ※①②の場合は、喀痰吸引等業務の登録、③の場合は、特定行為業務の登録を受けていること |
別紙22-2 別紙22-3 参考様式1
|
| テクノロジーの導入 （夜勤職員配置加算関係） |
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 |
別紙22 |
| 準ユニットケア体制 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） (ユニットごとの配置状況がわかるように記載) 平面図及び写真 |
参考様式1
|
| 生活機能向上連携加算 | 協力医療提供施設等との連携に係る契約書等の写し | |
| 個別機能訓練体制 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 機能訓練指導員の資格を証する書類の写し |
参考様式1
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| ADL維持等加算［申出］の有無 | なし ※ADL 維持等加算Ⅰ・ⅡはLIFEの活用等が要件に含まれる加算です |
|
| 若年性認知症利用者受入加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） ※備考欄に若年性認知症利用者ごとの個別担当者を記載してください |
参考様式1 |
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常勤専従医師配置 精神科医師定期的療養指導 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 医師の資格を証する書類の写し |
参考様式1
|
| 障害者生活支援体制 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 障害者生活支援員が必要とされる資格等を有することを証する書類の写し |
参考様式1
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| 栄養マネジメント体制加算 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 栄養マネジメント体制に関する届出書 管理栄養士登録証の写し |
参考様式1 別紙11
|
| 療養食加算 | 管理栄養士登録証・栄養士免許証の写し | |
| 配置医師緊急時対応加算 | 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | 別紙21 |
| 看取り介護体制加算 |
看取り介護体制に係る届出書 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） |
別紙9-4 参考様式1 |
| 在宅・入所相互利用体制 | なし | |
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小規模拠点集合体制 |
平面図 | |
| 認知症専門ケア加算 |
認知症専門ケア加算に係る届出書 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） |
別紙32 参考様式1 |
| 褥瘡マネジメント加算 | 褥瘡マネジメントに関する届出書 ※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です |
別紙23 |
| 排せつ支援加算 | なし ※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です |
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| 自立支援推進加算 | なし ※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です |
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| 科学的介護推進体制加算 | なし ※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です |
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| 安全対策体制加算 | なし | |
| サービス提供体制強化加算 |
加算に関する届出書 加算に関する確認書 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの）
※加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲを算定する場合 介護福祉士の資格証の写し ※加算Ⅰ・Ⅲを算定する場合 勤続年数等証明書 |
別紙12-4 別紙12-4付表 参考様式1
別紙12別添 |
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介護職員処遇改善加算 介護職員等特定処遇改善加算 |
「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について」をご覧ください。 |
（ⅲ）地域密着型通所介護
| 項目 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 割引 | 給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5-2 |
| LIFEへの登録 | なし | |
| 職員の欠員による減算 |
減算適用の場合なし 減算解消の場合 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） ・資格者証、研修修了の写し |
参考様式1 |
| 時間延長サービス体制加算 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 延長時間を明記した運営規定 |
参考様式1
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| 生活相談員配置等加算 （※共生型地域密着型通所介護のみ） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 生活相談員の資格者資格者の写し |
参考様式1 |
| 入浴介助体制加算 | 浴室の平面図（面積を記入）・写真 | |
| 中重度ケア体制加算 |
加算に関する確認書 常勤職員要件確認表 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 看護師又は准看護師の資格を証する書類の写し |
別紙18-3 別紙18-5 参考様式1
|
| 生活機能向上連携加算 |
加算に係る確認書 協力医療提供施設等との連携に係る契約書等の写し |
別紙30
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| 個別機能訓練体制 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 機能訓練指導員の資格を証する書類の写し |
参考様式1
|
| ADL維持等加算［申出］の有無 | なし ※ADL維持等加算Ⅰ・Ⅱは、LIFEの活用等が要件に含まれる加算です |
|
| ADL維持加算Ⅲ | ADL維持加算に関する届出書 | 別紙19 |
| 認知症加算 |
加算に関する確認書 常勤職員要件確認表 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 認知症実践者研修等を終了したことを証する書類の写し |
別紙18-4 別紙18-5 参考様式1
|
| 若年性認知症利用者受入加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） | 参考様式1 |
|
栄養アセスメント 栄養改善体制加算 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 管理栄養士の資格を証する書類の写し ※栄養アセスメント加算は、LIFEの活用等が要件に含まれる加算です |
参考様式1
|
| 口腔機能向上体制 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの） 言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の資格を証する書類の写し ※口腔機能向上加算Ⅱは、LIFEの活用等が要件に含まれる加算です |
参考様式1
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| 科学的介護推進体制加算 |
なし ※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です |
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| サービス提供体制強化加算 |
加算に関する届出書 加算に関する確認書 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（※加算算定開始月のもの）
※加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲを算定する場合 介護福祉士の資格証の写し ※加算Ⅰ・Ⅲを算定する場合 勤続年数等証明書 |
別紙12-3 別紙12-3付表 参考様式1
別紙12別添 |
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介護職員処遇改善加算 介護職員等特定処遇改善加算 |
「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算について」をご覧ください。 |
地域密着型サービス事業所の実地指導について
地域密着型サービス事業所実地指導
対象事業所及び実施方法
対象事業所
実施方法
事前提出資料等
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・認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）
|
事前提出資料（認知症対応型共同生活介護）[DOC：204KB] | ||
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・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
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事前提出資料（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）[DOC：242KB] | ||
| 自己点検シート（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）[XLSX：48KB] | |||
| 加算等点検シート（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）[XLSX：77KB] | |||
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・地域密着型通所介護
|
事前提出資料（地域密着型通所介護）[DOC：283KB] | ||
| 自己点検シート（地域密着型通所介護）[XLSX：40KB] | |||
| 加算等点検シート（地域密着型通所介護）[XLS：7MB] | |||
|
・共通事項
|
別紙２ 提出資料一覧表[PDF：468KB | ||
| 別紙３ 参考[PDF：224KB] |
お問い合わせ
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