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地域密着型サービス

公開日 2019年12月12日

 介護保険法に基づく地域密着型サービスを行うためには、九重町の指定を受ける必要があります。また、各種変更等の届出・申請の提出や、6年ごとの更新を受けることが義務づけられています。必要に応じて下記様式により、申請・届出を行ってください。

指定申請関係

届出の時期 
指定申請 指定を受ける日の2か月前までに申請してください。
指定更新申請 指定有効期間満了日の2か月前までに申請をしてください。
変更届出 変更があったときから10日以内に届け出てください。
休止・廃止届

事業の休止・廃止予定日の1か月前までに届け出てください。

(利用者の方の不利益にならないよう、早期の調整をお願いします)

再開届 事業を再開したときは、10日以内に届け出てください。

加算届出

(給付費算定に係る届出)

地域密着型通所介護

15日まで(閉庁日の場合はその前日まで)に届出の場合は翌月から適用とし、

 

16日以降に届出の場合は翌々月からの適用となります。

認知症対応型共同生活介護

地域密着型介護老人福祉施設

毎月の1日に届出の場合は当該月から適用とし、

 

毎月の1日以外に届出の場合は翌月からの適用となります。

地域密着型サービス事業指定関係様式

様式第1号 様式第1号_地域密着型指定(更新)申請書[DOCX:18KB]
様式第2号 様式第2号_変更届出[DOC:43KB]

様式第3号

様式第3号_再開届出[DOC:34KB]
様式第3号_廃止・休止届出書[DOC:35KB]

様式第4号

様式第4号_指定辞退届出書[XLSX:26KB]
添付書類 チェック表に記載している各種添付書類をご提出ください。

新規申請・更新申請

(介護予防)認知症対応型共同生活介護 添付書類(認知対応型共同生活介護)[PDF:92KB]
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 添付書類(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)[PDF:88KB]
地域密着型通所介護 添付書類(地域密着型通所介護)[PDF:86KB]

変更届

(介護予防)認知症対応型共同生活介護       添付書類(変更・認知症対応型共同生活介護)[PDF:71KB]
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 添付書類(変更・地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)[PDF:73KB]
地域密着型通所介護 添付書類(変更・地域密着型通所介護)[PDF:66KB]

 ☆ 参考様式 ☆

記載事項(認知症対応型共同生活介護)
記載事項(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
記載事項(地域密着型通所介護) 付表9_地域密着型通所介護[XLSX:16KB]
勤務体制及び勤務形態
経歴書
介護支援専門員一覧
建物の設備の概要 参考様式4(建物・設備等の概要)[DOC:74KB]
運営推進会議の設置概要 参考様式5(運営推進会議の設置概要)[DOC:34KB]
施設設置地域の同意に関する状況 参考様式6(施設設置地域の同意に関する状況)[DOC:31KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
誓約書(暴力団排除)
誓約書(介護保険法_地域密着型)
誓約書(介護保険法_(予防)地域密着型)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
 加算届出
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙3-2(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書)[XLS:70KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-3(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)[XLSX:45KB]
下記【 各種加算に係る添付書類 】をご確認のうえ、必要な様式を提出してください。
加算の算定に係る様式 別紙 (算定に係る様式)[XLS:480KB]
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(勤務体制及び勤務形態)[XLS:101KB]
身体拘束廃止取組の有無 別紙(身体拘束廃止取組に係る届出書)[DOCX:22KB]

【 各種加算に係る添付書類 】

(ⅰ)認知症対応型共同生活介護

項目 添付書類 様式
割引 給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5-2
身体拘束廃止取組の有無 身体拘束廃止取組に係る届出書 別紙
夜間支援体制加算 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1
若年性認知症利用者受入加算 なし  
利用者の入院中の体制 なし  
看取り介護加算

看取りに関する指針

看取りに関する職員研修計画

 

医療連携体制加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

看護師の資格証の写し

病院・訪問看護ステーション等との契約書(※契約関係がある場合)

重度化した場合の対応に係る指針

 

※加算Ⅱ又はⅢを算定する場合

算定日が属する月の前12月間において、「喀痰吸引を実施している状態」もしくは

経鼻胃管や胃ろう等の経腸栄養が行われている状態」の入居者が1人以上いることが

わかる書類

参考様式1

 

 

 

 

 

 

 

認知症専門ケア加算

加算に係る確認書

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

別紙32

参考様式1

サービス提供体制強化加算

加算に関する届出書

加算に関する確認書

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

 

※加算Ⅰイ・ロを算定する場合

介護福祉士の資格証の写し

※加算Ⅲを算定する場合

勤続年数等証明書

別紙12-11

別紙12-11付表

参考様式1

 

 

 

 

別紙12別添

介護職員処遇改善加算 介護職員処遇改善加算について」をご覧ください。  
介護職員等特定処遇改善加算 介護職員等特定処遇改善加算について」をご覧ください。  

(ⅱ)地域密着型介護老人福祉施設

項目 添付書類 様式
割引 給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5-2
身体拘束廃止取組の有無 身体拘束廃止取組に係る届出書 別紙
日常生活継続支援加算

加算に関する届出書

加算に係る確認書

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

介護福祉士の資格証の写し

別紙12-6

別紙12-6付表2

参考様式1

 

看護体制加算Ⅰ・Ⅱ

加算に係る届出書

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

看護師の資格証の写し

別紙9-3

参考様式1

 

夜勤職員配置加算

加算に係る確認書

加算算定のための勤務状況確認表

 

※加算Ⅲ又はⅣを算定する場合

看護職員の資格証 又は

喀痰吸引等の実施できる介護職員であることがわかるもの

(登録喀痰吸引事業所として登録を受けていることがわかるもの)

別紙22-2

別紙22-3

 

 

 

 

 

介護ロボットの導入

加算に係る届出書

加算に係る確認書

加算算定のための勤務状況確認表

別紙22

別紙22-2

別紙22-3

準ユニットケア体制

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(ユニットごとの配置状況がわかるように記載)

平面図及び写真

参考様式1

 

 

生活機能向上連携加算 協力医療提供施設等との連携に係る契約書等の写し  
個別機能訓練体制

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

機能訓練指導員の資格を証する書類の写し

参考様式1

 

若年性認知症利用者受入加算 なし  

常勤専従医師配置

精神科医師定期的療養指導

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

医師の資格を証する書類の写し

参考様式1

 

障害者生活支援体制

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

障害者生活支援員が必要とされる資格等を有することを証する書類の写し

参考様式1

 

栄養マネジメント体制加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

加算に関する届出書

管理栄養士登録証の写し

参考様式1

別紙11

 

療養食加算 管理栄養士登録証・栄養士免許証の写し  
配置医師緊急時対応加算 加算に係る届出書 別紙21
看取り介護体制加算

看取り介護体制に係る届出書

平面図

別紙9-4

 

在宅・入所相互利用体制 なし  

小規模拠点集合体制

平面図  
認知症専門ケア加算Ⅰ・Ⅱ

加算に係る確認書

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

別紙32

参考様式1

褥瘡マネジメント加算 マネジメントに関する届出書 別紙23
サービス提供体制強化加算

加算に関する届出書

加算に関する確認書

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

 

※加算Ⅰイ・ロを算定する場合

介護福祉士の資格証の写し

※加算Ⅲを算定する場合

勤続年数等証明書

別紙12-6

別紙12-6付表

参考様式1

 

 

 

 

別紙12別添

介護職員処遇改善加算 介護職員処遇改善加算について」をご覧ください。  
介護職員等特定処遇改善加算 介護職員等特定処遇改善加算について」をご覧ください。  

(ⅲ)地域密着型通所介護

項目 添付書類 様式
割引 給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5-2
時間延長サービス体制加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

延長時間を明記した運営規定

参考様式1

 

入浴介助体制加算 浴室の平面図(面積を記入)・写真  
中重度ケア体制加算

加算に関する確認書

常勤職員要件確認表

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

看護師又は准看護師の資格を証する書類の写し

別紙18-3

別紙18-5

参考様式1

 

生活機能向上連携加算

加算に係る確認書

協力医療提供施設等との連携に係る契約書等の写し

別紙30

 

個別機能訓練体制Ⅰ・Ⅱ

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

機能訓練指導員の資格を証する書類の写し

参考様式1

 

ADL維持加算 加算に係る届出書 別紙19
認知症加算

加算に関する確認書

常勤職員要件確認表

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

認知症実践者研修等を終了したことを証する書類の写し

別紙18-4

別紙18-5

参考様式1

 

 

若年性認知症利用者受入加算 なし  
栄養改善加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

管理栄養士の資格を証する書類の写し

参考様式1

 

口腔機能向上体制

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の資格を証する書類の写し

参考様式1

 

サービス提供体制強化加算

加算に関する届出書

加算に関する確認書

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

 

※加算Ⅰイ・ロを算定する場合

介護福祉士の資格証の写し

※加算Ⅱを算定する場合

勤続年数等証明書

別紙12-4

別紙12-4付表

参考様式1

 

 

 

 

別紙12別添

介護職員処遇改善加算 介護職員処遇改善加算について」をご覧ください。  
介護職員等特定処遇改善加算 介護職員等特定処遇改善加算について」をご覧ください。  

地域密着型サービス事業所の実地指導について

地域密着型サービス事業所実地指導
 介護保険法(平成9年法律第123号)第23条の規定により、地域密着型サービス事業所の実地指導を実施します。
 実地指導は、帳簿書類等の内容及び介護給付に係る費用の請求等について、法令の適合状況等を把握し、必要な助言及び指導又は是正の措置を講ずることにより、介護サービスの質の確保並びに保険給付の適正化及び利用者の保護を目的としています。

 対象事業所及び実施方法

対象事業所

 ・九重町指定地域密着型サービス事業所

実施方法

・実地指導の実施に当たっては、概ね1ケ月前までに実施通知を送付します。
・通知のあった事業所は「事前提出資料」を作成のうえ、町健康福祉課介護保険グループに提出してください。
・提出された資料により、事前確認を行い、別に指定する日に対象とする事業所で実地指導を実施します。
・虚偽の報告が認められた場合には、指定取消等の行政処分を行う場合がありますので、適正に事業所の実態に即した記載をお願いします。

事前提出資料等

・認知症対応型共同生活介護(介護予防認知症対応型共同生活介護)
事前提出資料((介護予防)認知症対応型共同生活介護)[DOC:199KB]
自己点検シート((介護予防)認知症対応型共同生活介護)[XLS:91KB]
加算等点検シート(認知症対応共同生活介護)[XLS:73KB]
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
事前提出資料(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)[DOC:236KB]
自己点検シート(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)[XLS:150KB
加算等点検シート(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)[XLS:114KB]
・地域密着型通所介護
事前提出資料(地域密着型通所介護)[DOC:277KB]
自己点検シート(地域密着型通所介護)[XLS:87KB]
加算等点検シート(地域密着型通所介護)[XLS:66KB]
・共通事項
別紙2 提出資料一覧表[PDF:468KB
別紙3 参考[PDF:224KB]

お問い合わせ

健康福祉課・地域包括支援センター
電話:0973-76-3821(健康福祉課)・0973-76-3863(地域包括支援センター)
FAX:0973-76-3840(共通)

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